 當醫生面對從來沒有接觸過的患者，要瞭解其整體的健康狀態，像是曾經生過什麼病、做過哪些治療、治療反應如何、復原狀態如何、這次生病跟過去的疾病有沒有關係、患者本身已有的共存疾病等風險因子會不會影響治療成效等，都需要藉由過去的病歷資訊綜合評估。前提是這些病歷資訊的「完整」，但誰能讓內容完整？又對誰有利？這些行政作業真的只是為了保險申報？ 醫守從內部資料庫比較台灣與美國的健保住院病歷記錄狀況，在兩千萬筆資料中發現：在住院案件平均診斷數量上，台灣為3.5個、美國則為16個。在高風險住院比率方面，台灣發生高血鉀的比率為0.5%、美國則為7.1%；而發生低血鉀的比率，台灣為1.2%、美國則為11.5%。在共病及併發症比率方面，台灣發生高滲壓及高血鈉比率為0.1%、美國則為3.7%；而發生低滲壓及低血鈉的比率，台灣為1.1%、美國則為9.9%(詳見下圖)。在這三項重要指標範例中，台灣的數據皆低於美國，甚至低於盛行率，難道是台灣人體質優異，所以生的病都不嚴重？！  我們進一步釐清後發現，台灣人只是在帳面上看起來比較健康，而造成此現象的主要原因，則在於台灣與美國健保支付制度設計上的差異。 美國的All Patient Refined Disease Related Group(APR-DRG) 制度特別重視疾病嚴重度、死亡風險。再加上近幾年知名媒體「美國新聞與世界報導(U.S. News & World Report）」所發布的「最佳醫院排名」大受歡迎，各家醫院也越來越重視其評比項目，如風險因子與治療成效類別的共病指標Elixhauser’s Comorbidity Measure (台灣常用共病指標則為Charlson Comorbidity Index; CCI)、出院後30天死亡率、30天再入院率等。這些因素皆大幅提高了美國醫院紀錄完整診斷的誘因。相較之下，台灣在這方面的誘因比較少，也因此影響了紀錄鉅細靡遺的程度。 診斷記錄完整與否，不但影響病安品質、保險給付、照護延續性、醫院收入，也影響了國家整體健康狀態與疾病分布的真實呈現程度，牽動著後續臨床研究發展、健保預算分配與相關健康政策成效。 然而實務上，想要完整記錄病歷並不是一件容易的事，尤其是在台灣，共病指標幾乎不被重視，往往拖到流程的最後段，或因為醫院評鑑又快到了，才想辦法事後補齊。 在疾病與資訊科技越來越複雜的未來，如何在第一時間有效完成病歷內容，從源頭促進診斷記錄與資訊溝通即時正確，減少醫師、病歷改善小組和疾病分類師事後來回修改確認，提高病歷資訊溝通品質與整體作業效率，將是不容忽視的關鍵需求。 References |
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