錢都到哪去了？談醫療編碼與帳務錯誤

美國曾有機構統計，將近80％的醫療帳單都是錯的(*1,2)！聯邦醫療保險和補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services; CMS）2020年底也曾發出警訊表示，現行聯邦保險方案中，有高達9億（Medicare Part D）至865億美金 ( Medicaid ) 的不當支付(*3)。嚴重的醫療浪費、濫用與詐欺等問題，造成病人、醫院、政府三輸的破局。

所謂不當支付，包括多付或少付。形成的原因很多，包括申報文件不夠周全、跟不上法規政策、管理疏漏和醫療編碼錯誤(medical coding)等。前三項相對容易理解，但第四項醫療編碼是什麼？和醫療保險給付又有什麼關係？


醫療資訊化，方便了管理者卻苦了醫生

早期醫院推動資訊化的目的，是為了會計帳務與營運管理，並不是為了臨床治療而開發，用來服務病人或臨床工作人員。醫療編碼，是將醫療過程中醫生所開立的各項診斷或處置項目、提供或使用的各種醫療行為與設備器材，各別轉譯成一個個由英文字母與數字組成的代碼，這些代碼具有標準化與通用性，不僅代表每個患者就醫歷程的連續性紀錄，更是醫療保險計價的重要依據，幫助保險業者評估被保險人得了什麼病、治療必要性與複雜程度、哪些原因會影響治療結果等。

有品質的醫療編碼，必須結合醫師與疾病分類人員的經驗與智慧才有可能做到。醫生做的每個診斷、處置都必須紀錄在病歷中，再由疾分人員根據解剖學、生理學、治療照護細節與各種保險給付規範，負責為這些診斷與處置分配相對應的代碼，並確保所有代碼的正確性。

在過去手寫病歷的年代，疾分人員還必須具備慧眼，並了解每位醫師的書寫習慣，從醫師潦草又充滿縮寫的字跡中一一判讀轉譯、來回確認。隨著科技與知識發展，治療技術、疾病分類方式與科技資訊化複雜度遽增，讓醫師與疾分人員因為各自專業與立場不同，產生新的醫療編碼轉譯挑戰。

有句老派又耳熟能詳的廣告詞說「斯斯有兩種」，在現代醫療編碼的世界裡，疾病有6萬8千種，處置則約有9萬種，而醫生習慣使用的編碼項目平均只有幾百種，這中間的落差就可能造成後續編碼轉譯結果不夠完善、不夠精確，而衍生保險帳務問題，更影響延續照護品質。


醫院試著從編碼源頭改善，結果卻治標不治本

以外科常見的車禍受傷住院來說，醫生必須在傷者出院後72小時內，將其住院期間接受過的​​所有診斷、處置等醫療過程紀錄到電腦中，形成一份重要的出院病歷。依據臨床經驗與個人習慣，醫師總結其出院診斷為「左小腿挫傷伴隨細胞壞死（Left lower leg crushing injury with necrosis）」，輸入後卻陷入窘境，系統跳出警示：找不到可以直接對應的標準疾病分類碼！進一步搜尋後發現，necrosis細胞壞死有418個選項、crushing injury壓挫傷有231種選項；而手術碼則另有兩個乍看分不出差別的「左小腿組織皮膚切除術（Excision of left lower leg subcutaneous tissue）」與「左小腿組織皮膚拔除術（Extraction of left lower leg subcutaneous tissue）」可以選。

正在評估著該怎麼選時，腦中又浮現院方叮嚀病歷書寫品質與保險給付、營收的關係。面對手邊還有一堆消化不完的病歷要記錄，醫師該如何在臨床合理性與保險給付間取得平衡、避免迷失在過多的選擇中？


醫師的養成訓練是為了治療疾病，不是為了編碼轉譯

為了讓醫生能夠更專注在臨床實務上，醫守科技開發出「DxPrime」，以機器學習深入分析台灣與美國住院及門診資料，打造涵蓋45億筆醫療數據的知識庫，淬煉醫師與疾分人員的智慧結晶，發展出獨家模型。並運用ＡＩ擅長的多重分析，幫助醫師彙整出院診斷，透過分析入院診斷、跨科別問題列表、用藥、檢驗、檢查、處置及手術等結構性資料，提供前5項最佳出院診斷建議組合，包含手術、併發症項目。醫師只須評估DxPrime彙整過的建議，確保臨床合理性，從中做出決策後，DxPrime會自動無痛轉換內建的住院診斷關聯群分析(DGRs)，大幅改善醫療編碼轉換品質與成本，提升保險申報作業效率與成效。


唯有讓醫療AI發揮Facilitator般相輔相成的角色，補足人類與制度的種種限制與盲點，使醫生有效運用大數據中的智慧，才能在醫療決策流程中創造價值，做到真正的data-driven clinical decision support。

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Reference
1. Medical billing errors growing, says Medical Billing Advocates of America
2. Billing Errors Everywhere!
3.2020 Estimated Improper Payment Rates for Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Programs

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