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​為了避免類似憾事一再發生，所有醫院都積極導入各項病安機制、增加多道把關確認的程序。然而無論科技再進步，只要有人的地方就有犯錯的可能。下回如果遇到醫護人員、藥師一再詢問你的名字、出生年月日、哪裡不舒服、做什麼檢查、或是花很多時間準備給藥作業時，別誤會他們不會自己看病歷、不用心或是經驗不足，這些看似沒有效率但又急不得的繁瑣程序，都是為了確認病人安全與品質。這個重要的任務，需要病人自己和醫護人員雙方共同維護，我們鼓勵病人多問，也請多點體諒、多點耐心。
 
那天離開哈佛會議室之後，Pitocin的故事也在我們心裡萌了芽，逐步轉化成新產品功能。

乙醯偶氮胺除了用於青光眼治療，也可用於高山症的預防，其他科別的醫師也會開這顆藥。儘管後續還有藥師把關，但藥師同時需要調劑大量處方，缺乏足夠的時間與訊息判斷適用性，藥就讓病人拿回去了。病人真的吃下錯的藥，不但原本的問題沒有解決，甚至惡化，還可能發生額外的副作用或不良藥物反應，越吃越糟，雪上加霜。
 
止痛藥和青光眼藥的顏色、外型接近，一般人難以透過外觀辨識差別，建議民眾多詢問醫師或藥師自己拿到的是什麼藥、服用時要多注意什麼。藥名，差一點就差很多！關心自己的用藥安全，多一點就多很多。